治療と仕事の両立支援利用申込書

福岡産業保健総合支援センター

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申込書受領後、当センターからご連絡いたします。
この用紙に記載された個人情報は、産業保健活動総合支援事業の目的以外には使用いたしません。

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希望する支援内容 *

以下から希望する支援内容にチェックを入れてください。（必ず１つ以上。複数選択可）

1. 相談

具体的に：

2. 個別訪問支援

※担当者が事業場を訪問し、両立支援に関する制度の導入等についてアドバイスします。

1 管理監督者向け両立支援教育（事業場の管理監督者や労働者等に対し、意識啓発を行うセミナー）

2 事業場規定の整備

3 事業場内規程の整備

4 事業場の動向、休暇制度の整備

5 両立支援の進め方

6 両立支援に係る情報提供

7 その他

3. 啓発セミナー

※ガイドライン等の背景・趣旨を目的とした事業者等を対象とするセミナーです。

4. 個別調整支援（ご本人の同意が必要）

※事業場と労働者（患者）間の、仕事と治療の両立についてアドバイスします。

1 労働者（患者）との調整に対する配慮の検討

2 両立支援の進め方

3 両立支援プランの作成

4 職場復帰支援プランの作成

5 主治医等への相談

6 就業上の措置についての検討

7 その他

ご要望・ご質問

ご要望・ご質問があればお書きください。

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